医疗保障制度的昨天、今天、明天【第九期】国家及我省有关医疗保障“十四五”规划蓝图

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视医疗保障工作。为贯彻落实党中央、国务院的工作部署，2021年出台了《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》，随后，我省也编制了《福建省“十四五”全民医疗保障专项规划》。《“十四五”全民医疗保障规划》是我国历史上第一部医疗保障专项规划，描绘了未来五年我国医疗保障事业发展蓝图，明确“十四五”时期我国医疗保障发展的总体要求、重点任务和保障措施，是“十四五”时期全省医疗保障工作的重要指南。本文主要以国家《“十四五”全民医疗保障规划》（下称《规划》）为主作简要介绍。

一、医疗保障“十四五规划”出台背景

（一）“十三五”期间，我国医疗保障取得了长足进步。一是医疗保障管理体制实现了改革转型，为整个制度体系的完善及有效运转奠定了基础。二是医疗保障制度体系不断完善，城乡居民医保实现整合统一；基本医疗保险统筹层次稳步提高，医疗保障待遇水平不断提升。三是重点改革成效显著，药品集中带量采购工作实现常态化制度化，医疗服务价格合理调整机制初步形成，基金监管改革持续深化，打击欺诈骗保专项治理成效显著。四是加速推进全国统一的医疗保障信息平台建设，医疗保障公共管理服务水平不断提升。“十三五”时期，经过五年努力，基本医疗保险参保率稳定在95%以上，职工医保和城乡居民医保政策范围内住院费用基金支付比例分别从81.9%和64.6%提高到85.2%和70%，个人卫生支出占卫生总费用比例从29.3%下降到27.7%，助力近1000万户因病致贫群众精准脱贫。

（二）“十四五”期间，我国医疗保障处于大有作为的重要战略机遇期，但也面临着诸多挑战。从机遇上看，一是政治基础牢固。党中央、国务院高度重视医疗保障工作，高层领导多次对医保工作作出重要批示指示。2020年3月发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了未来十年医保改革的顶层设计。这为医疗保障高质量发展提供了坚实的政治基础。二是经济基础雄厚。2020年我国经济总量突破100万亿元，人均GDP连续两年超过1万美元，经济已转向高质量发展阶段。这为医疗保障高质量发展提供了可靠的经济基础。三是技术支撑扎实。互联网、数字健康技术和人工智能快速发展，为医疗保障的智能化监管、精细化管理及便捷化服务提供了重要的技术支撑。从挑战上看，一是在人们对医疗与健康保障要求逐渐提高的同时，发展不平衡不充分问题仍然明显存在。地区间、人群间医疗保障水平存在较大差距，重大疾病保障机制需要完善，重点人群需要得到更好的保障。二是人口结构变化对医疗保障发展形成巨大压力。“十四五”时期，我国60岁以上老龄人口将超过3亿，整个国家进入中度老龄化阶段，在医保缴费人群扩展有限，甚至可能逐步缩小的同时，高额消耗医保基金的人群将快速扩大。与此同时，不断变化的疾病谱也将造成医保基金支出规模不断扩大，基金运行压力将长期持续存在。三是医保基金监管形势仍然严峻。在医疗医药技术水平不断提升、医疗卫生费用持续高速增长的同时，过度医疗与欺诈骗保现象仍然存在，医保基金严重浪费现象必须得到遏制。四是现阶段在医疗保障日益发挥其“战略性购买”作用的同时，“三医联动”却难以进入顺畅状态，各种体制机制性深层次矛盾仍然存在。未来，医保、医疗、医药改革协同性不足的问题必须得到解决。

二、医疗保障“十四五规划”三大体系任务

《规划》共有六个部分、二十一项内容。第一、第二部分阐述了发展基础和总体要求，明确了“十四五”时期医疗保障发展的指导思想、基本原则和发展目标。第三至第五部分提出了医保三大体系的建设任务。第六部分是对组织实施方面的要求。其中，《规划》提出的三大体系建设任务如下：

（一）健全多层次医疗保障制度体系。在制度体系方面，《规划》提出立足保基本，依法依规分类参保，精准实施参保扩面，实现全民医保。巩固基本医疗保障制度，健全重特大疾病医疗保险和医疗救助制度，加强基本医疗保险、补充医疗保险与医疗救助互补衔接，增强基础性和兜底性保障功能。鼓励商业保险机构产品创新，提高保障水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗保障需求。支持医疗互助有序发展，稳步实施长期护理保险制度，完善生育保险政策措施。在体制机制方面，针对筹资运行的问题，《规划》提出优化基本医疗保障筹资机制，完善责任均衡的多元筹资机制，拓宽医疗救助筹资渠道，鼓励社会捐赠等多渠道筹资；提高医保基金的统筹层次，全面做实市级统筹，推动省级统筹；推动医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调；提升基金预算管理水平，加强基金精算管理，构建收支平衡机制，建立健全基金运行风险评估预警机制，促进基金中长期可持续。针对待遇保障的问题，《规划》提出完善基本医疗保障待遇保障机制，合理确定待遇保障水平，稳定基本医疗保险住院待遇，稳步提高门诊待遇，做好门诊待遇和住院待遇的统筹衔接；巩固提高基本医疗保险统筹层次，基本统一全国基本医疗保险用药范围，规范医保支付政策确定办法，促进基本医疗保险公平统一。

（二）优化医疗保障协同治理体系。医疗保障作为参保人的代表购买医疗服务，天然与医疗服务体系有密切联系。只有医疗保障与医疗服务良性互动、协同发展，才能给群众提供优质高效的医疗服务。《规划》从四方面做出安排：一是持续优化医保支付机制。这是发挥医保战略购买职能最重要的机制。一方面，通过建立医保药品监测评估工程，及时将临床价值高、患者获益明显、经济性评价优良的药品按程序纳入医保支付范围，同步完善医保医用耗材和医疗服务项目管理。另一方面，通过深化医保支付方式改革、健全对定点医药机构的预算分配机制等措施，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。二是改革完善医药价格形成机制。常态化制度化实施药品集中带量采购，完善与集中带量采购相配套的激励约束机制，落实医保资金结余留用政策，推动集中带量采购成为公立医疗机构医药采购的主导模式，让药价回归合理水平，让医务人员更多通过提高诊疗水平获取合理收入。三是加强医保基金监管。医保基金监管是守护基金安全的重要制度性安排。要大力建设医保基金监管全覆盖工程，推动实现系统监控全覆盖、现场检查全覆盖、飞行检查全覆盖、社会监督全覆盖、监管责任全覆盖。四是促进医药服务供给体系高质量发展。重点是对医药服务供给体系的薄弱环节给予倾斜支持，支持远程医疗服务、互联网医疗服务、互联网药品配送、上门护理服务等医疗卫生服务新模式新业态有序发展。

（三）构筑坚实的医疗保障服务支撑体系。《医保服务直接面向参保群众，服务质量对群众获得感至关重要。“十四五”期间将重点推进服务体系、服务方式、服务效率等工作：在健全服务体系方面，建立覆盖省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）的医疗保障服务网络。依托乡镇（街道）政务服务中心、村（社区）综合服务中心，加强医疗保障经办力量，大力推进服务下沉。

在推进服务标准化建设方面，统一经办规程，规范服务标识、窗口设置、服务事项、服务流程、服务时限，推进标准化窗口和示范点建设，通过医疗保障服务示范工程建设，带动全国医疗保障服务规范化标准化建设水平提升。在丰富服务方式方面，坚持传统服务方式和新型服务方式“两条腿”走路，依托全国统一的医疗保障信息平台，推进政务服务事项网上办理，探索实施医保服务“视频办”，对高频政务服务事项推进“跨省通办”，提升全流程数字化服务和适老服务水平，实现服务方式和服务质量再上新水平。 

三、医疗保障“十四五规划”亮点

第一，确定实现“全民医保”的目标。我国医疗保障发展的方向性目标是“全民医保”，《规划》提出的名称即是“全民医保规划”，而不是“医保事业规划”。同时，《规划》明确了实现这一目标的着力点。在“指导思想”部分提出，要加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系。在后面的内容中又再次强调，落实全民参保计划，积极推动职工和城乡居民在常住地、就业地参保，巩固提高参保覆盖率。此外还提出，健全新就业形态从业人员在内的灵活就业人员参保方式，稳步做实全民参保计划，巩固提高参保覆盖率。

第二，强调建立完善多层次医疗保障体系。《规划》在重点任务中强调，要健全以基本医疗保险为主体，以医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度体系。多层次医疗保障体系的建立是我国全面实现“病有良医”的重要保障，是满足人民群众不断增长的医疗与健康保障需求的制度基础。

第三，对商业健康保险寄予厚望。《规划》从产品创新、政策创新和监管创新三个方面，提出了促进商业健康保险发展的举措。《规划》鼓励商业保险产品创新，提供包括医疗、疾病、康复、照护、生育等多领域的综合性健康保险产品和服务；支持保险公司、中医药机构合作开展健康管理服务，开发中医治未病等保险产品；鼓励商业保险公司开发商业长期护理保险产品。《规划》提出完善支持政策，支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用，满足人民群众多样化保障需求。在强调发挥商业保险作用与价值的同时，《规划》提出落实行业监管部门责任，加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、赔付等关键环节监管。

第四，突出协同治理要求。《规划》在“基本原则”部分提出，要坚持系统集成、协同高效；准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，建立基本医疗体系、基本医保制度相互适应的机制，统筹谋划，协调推进，汇聚改革合力，推动医疗保障改革取得更大突破。同时提出，要坚持共享共治、多方参与；促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局。这实际是在强调医疗保障高质量发展要多主体协商共治，调动各方面积极性提高治理水平。此外，《规划》还将“建设协同医保”作为重要的发展目标之一，并在之后的内容里强调要建立并完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，加强医疗保障和医药服务高质量协同发展，协同建设高效的医药服务供给体系。

第五，明确支持中医药发展。《规划》从目录管理、支付管理等方面，提出了支持中医药发展的举措。《规划》提出将符合条件的中药按规定纳入医保支付范围，支持符合条件的中医医疗服务项目按规定纳入医保支付范围。《规划》强调探索符合中医药特点的医保支付方式，发布中医优势病种，鼓励实行中西医同病同效同价，引导基层医疗机构提供适宜的中医药服务。《规划》提出支持中医药传承创新发展，强化中医药在疾病预防治疗中的作用，推广中医治未病干预方案。

第六，高度重视智慧医保。《规划》将“建设智慧医保”作为发展目标之一。《规划》提出支持远程医疗服务、互联网诊疗服务、互联网药品配送等医疗卫生服务新模式新业态有序发展，促进人工智能等新技术的合理运用。《规划》提出不断提升医疗保障信息化水平，加快建成全国统一的医疗保障信息平台，不断完善“互联网+医疗健康”医保服务，加强医保大数据和智能监控的全面应用；运用大数据、云计算、区块链等新一代信息技术提高医保管理和服务数字化、智能化水平，实现医保“决策数字化、管理精细化、服务智慧化”，为参保群众和定点医药机构提供更加便捷的医保服务。

第七，提出一系列工程建设“硬任务”。高质量的多层次医疗保障体系需要一系列“工程”的支撑。为此，《规划》提出了多项工程建设“硬任务”，包括重大疾病救助工程、医保目录药品监测评估工程、多元复合式医保支付方式改革工程、全国医药价格监测工程、医保基金监管全覆盖工程、医保基金监管智能监控工程、医疗保障服务示范工程、医疗保障政务服务提升工程、国家异地就医结算能力建设工程、重点区域医保一体化工程、全国统一的医保信息平台工程等。这些工程的建设完成，将大幅度提升医疗保障的发展质量，提升人民群众的医保和健康获得感。

主要来源：

1.《福建省“十四五”全民医疗保障专项规划》政策解读

2.《中国卫生杂志》2021.11 《申曙光：“十四五”医保规划发布 高质量发展蓝本确定》；

3.《瞭望》，新闻周刊记者张冉燃，《瞭望｜未来五年，看病就医会更有保障吗》