【第八期】我国医疗保障待遇制度体系及我市主要待遇政策

　　“公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求。要推进法定医疗保障制度更加成熟定型，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，统筹规划各类医疗保障高质量发展，根据经济发展水平和基金承受能力稳步提高医疗保障水平。” ——《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》

　　医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展，其中，医疗保障待遇制度的健全完善为广大群众减轻医疗费用负担发挥了重要作用。

　　本期《医疗保障制度的昨天、今天与明天》将向您介绍我国医疗保障待遇制度体系及我市主要待遇政策，为您解读医疗保障待遇制度的进阶历程、框架体系、设计初衷、保障边界与内容。

　　一、主要进阶历程

　　改革开放以来,我国逐步探索医疗保障制度改革,不断健全和完善待遇制度建设，职工基本医保、城乡居民基本医保、大病保险与医疗救助均经历多阶段发展，才形成了公平适度的现代医疗保障待遇制度体系。在2008年以前的制度形成阶段，国家正式确立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度、城市与农村医疗救助制度，主要任务是在建立和完善社会主义市场经济体制过程中不断加强制度建设,初步形成与市场经济相适应、覆盖城乡居民的基本医疗保障制度框架。在2009年至2017年的制度整合阶段，国家更加强调建立和完善多层次医疗保障制度体系，建立和全面实施了城乡居民大病保险制度，完成了城乡居民基本医疗保险与医疗救助的制度整合，进一步增强了基本医疗保障的公平性，并积极推进基本医疗保障的城乡统筹发展。在2018年至今的制度治理阶段，重点转向了优化制度设计与治理结构,探索建立了医疗保障待遇清单制度、职工基本医保门诊共济保障机制、重特大疾病医疗保险和救助制度，确定了基本医疗保障的内涵,厘清了待遇支付的边界,明确了待遇调整权限,并积极发挥医疗保障在疫情防控中的作用，更加强调基本医保、大病保险与医疗救助的综合保障功能。

　　二、设计思路与框架体系

　　总体而言，现代医疗保障待遇制度，是以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持党对医保事业的集中统一领导，以坚持基本保障、公平享有、尽力而为、量力而行为原则，以全面建成权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系为目标，从基本国情出发，遵循客观规律，进行总体制度设计，切实维护人民群众基本医疗保障需求。

　　目前，我国医疗保障待遇制度体系包括了基本制度框架与基本政策框架，基本制度框架主要包括基本医保、大病保险、医疗救助三重基本制度；基本政策框架包括参保政策、筹资政策、待遇支付政策三重基本政策。通过基本制度与基本政策的相互协同，在遵循保障适度、收支平衡的原则下，统一保障范围和支付标准，均衡城乡医疗保障待遇，为参保人员提供公平的基本医疗保障。

　　这里需要注意的是，在制度体系框架下，医保待遇的实施，有三个显著特征：一是稳健持续。待遇保障中政府责任是有边界的，以科学确定筹资待遇水平和各方负担比例来实现医保制度可持续发展。二是科学规范。待遇制度的实施，是有明确的决策层级和权限的，是以医疗保障制度管理的法治化、规范化、标准化来规范决策实施。三是公平适度。待遇保障要坚持权利和义务对等，不能离开参保责任来谈待遇保障，也不能离开基金支付能力来谈待遇保障，更不能离开范围边界来谈待遇保障。

　　三、主要制度内涵

　　为贯彻以人民为中心的发展思想，不断提高依法行政水平和保障绩效，公平适度保障人民群众基本医疗保障权益，2021年1月，国家全面建立医疗保障待遇清单制度，构筑了我国医疗保障待遇制度总体框架，包含基本制度、基本政策，以及医保基金支付的项目和标准、不予支付的范围等，并根据党中央、国务院决策部署动态调整，适时发布。

　　（一）基本制度。主要包括：基本医疗保险制度，包括为职工提供基本医疗保障制度安排的职工基本医疗保险，为未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民提供基本医疗保障制度安排的城乡居民基本医疗保险。补充医疗保险制度，包括城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助（含部分省份的职工大病保险）和参照清单管理的公务员医疗补助。医疗救助制度，包括对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助，和对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

　　（二）基本政策。主要包括基本参保政策、基本筹资政策、基本待遇支付政策。基本参保政策规定了参保范围、医疗救助资助参保人员范围等；基本筹资政策规定了筹资渠道、缴费基数、筹资基本标准等；基本待遇支付政策包括基本医疗保险、纳入清单管理的补充医疗保险和医疗救助待遇支付政策，又分为住院、普通门诊、门诊慢特病支付政策，主要包括政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例和最高支付限额等基准待遇标准。

　　（三）基金支付的范围。基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付，补充医疗保险、医疗救助参照政策范围内费用范围执行。

　　（四）基金不予支付范围。包括：应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的、体育健身、养生保健消费、健康体检及国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

　　需要说明的是，目前，医保待遇的具体政策并未完全实现国家、省级统一，大部分地区以设区市为统筹区，在国家医疗保障待遇清单制度总体要求下进行待遇保障的制度规划、政策设计与经办管理，下面将以宁德市为例为大家做个说明。

　　四、我市现行主要医保待遇政策

　　目前我市医保待遇政策根据险种不同区分为城镇职工医保待遇与城乡居民医保待遇，并分别根据待遇制度类别不同区分为基本医保、大病保险与医疗救助等，主要政策概述如下：

　　（一）职工医保待遇

　　1、基本医保：普通门诊待遇。在定点医疗机构就诊年度起付标准为700元，最高支付限额为 19000 元。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，由统筹基金按比例支付，其中在职人员支付比例为 75%、退休人员支付比例为 80%，基层医疗机构就诊的支付比例为在职人员85%、退休人员90%。特殊门诊待遇。我市职工医保门诊特殊病种种类29 个，年度起付标准为 700 元，最高支付限额与住院合并计算，为医保政策范围内10万元（高血压、糖尿病病种单列，限额均为 6000 元），医保基金支付比例参照住院设定。住院待遇。三级、二级、一级定点医疗机构年度第一次起付标准分别为840元、700元、560元，第二次住院起付标准为第一次的80%，第三次以后住院不设起付标准；统筹区内住院支付比例为在职职工：90%（市内三级医院）、91%（市内二级医院）、92%（市内一级医院），退休职工：94%（市内三级医院）、95%（市内二级医院）、96%（市内一级医院）；统筹区外住院支付比例为在职职工85%、退休职工90%。

　　2、大病保险：按照国家医保制度安排，超出基本医保基金支付限额的部分，由医保部门委托第三方商业保险公司为全市基本医保参保人员另外承保大病保险。2021-2022年我市职工大病保险年度起付标准为政策范围内10万元，支付比例为统筹区内在职人员90%，退休人员90%，统筹区外在职人员85%，退休人员90%。职工大病保险报销不设封顶线。

　　（二）居民医保待遇

　　1、基本医保：普通门诊待遇。在统筹区内县级及以下公立定点医疗机构享受普通门诊待遇，村卫生所、乡镇卫生院不设起付线，县级医院年度起付标准为20元，支付比例均为50%，年度封顶线分别为村级50元、乡镇级150元、县级200元。特殊门诊待遇。病种种类34种，年度起付标准为300元(基层医院不设起付线)，统筹区内市、县、乡级医院支付比例分别为55%、75%、90%，统筹区外支付比例为45%，并根据不同病种分别设置2000元至6万元不等的封顶线。住院待遇。统筹区内社区卫生服务机构(含乡镇卫生院)、县级医院、市级医院、市外医院年度起付标准分别为100元、500元、800元、1000元，支付比例分别为90%、80%、60%、50%，年度封顶线与特殊门诊合并计算，为医保政策范围内6万元。

　　2、大病保险：根据国家、省规定的城乡居民大病保险按照上年度居民可支配收入的一半确定年度起付线，支付比例不低于60%的要求，我市城乡居民大病保险2023年度起付线为15730元，15730元至6万元部分支付比例为60%，单独封顶8000元；6万元至20万元(含)部分支付比例为65%；20万元至80万元部分支付比例为70%；

　　（三）医疗救助待遇

　　2023年按照我省统一工作部署，我市全面实施重特大疾病医疗保险和救助制度，我市低保、特困等特殊群体在享受基本医保与大病保险基础上，还享受医疗救助保障，主要包括：

　　1、对象类别。医疗救助对象指符合救助条件的困难职工和城乡居民，分为五类：第一类：特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）；第二类：县以上地方政府相关部门认定的重点优抚对象、革命“五老”人员、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人；第三类：最低生活保障对象、纳入乡村振兴部门监测的农村易返贫致贫人员、脱贫（享受政策）人员；第四类：最低生活保障边缘家庭成员；第五类：不符合上述四类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（简称因病致贫重病患者）。

　　2、资助参保。对个人缴费确有困难的群众按规定给予分类资助，确保应保尽保，其中：对第一、二类救助对象给予全额资助；对第三类救助对象按照90%比例给予定额资助。

　　3、医疗费用救助。医疗救助实行“先保险后救助”原则，即对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，具体包括：1.救助起付标准。第一、二、三类救助对象不设救助起付标准，第四、五类救助对象分别按我市上年度居民人均可支配收入的10%、25%确定；2.救助比例。在年度救助限额内，第一类救助对象按90%比例救助，第二、三类救助对象按70%比例救助，第四类救助对象按60%比例救助，第五类救助对象按50%比例救助；3.救助限额。原则上按我市上年度居民人均可支配收入核定。上年居民人均可支配收入以设置时点时统计部门公布的标准为准。2023年度我市医疗救助年度救助限额为31460元。

　　4、大病保险倾斜。对特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）、最低生活保障对象、返贫致贫人口大病保险起付标准比普通参保人降低50%，报销比例提高5个百分点，取消大病保险封顶线，切实提高大病保险保障能力。

　　总体而言，我市医疗保障待遇政策已做到覆盖城乡、公平普惠、保障适度，总体框架符合国家对于基本医疗保险“保基本、全覆盖、守底线、可持续”的制度体系要求。

　　参考文献：

　　[1] 王鸿勇 邵明远 徐媛《多层次医疗保障制度体系的理论基础与制度框架》 《卫生经济研究》，2003.5。

　　[2] 王东进《分级诊疗须闯过五道关》2020年11期。

　　[3] 王东进《分级诊疗再思考，找准“着力点”，少打“外围战”》  《中国医疗保险》2020.12.31

　　[4] 王宗凡《医疗救助的“托底”，到底应该怎么“托”？》 《中国医疗保险》2020.12.31