【第七期】当前医保领域面临的形势与机遇

　　党的二十大提出了新时代新征程中国共产党的使命任务，描绘了以中国式现代化全面推进中华民族伟大复兴的宏伟蓝图，对推进健康中国建设和健全医疗保障体系作出新的战略部署，成为新阶段医保工作的根本遵循。医疗保障部门始终锚定习近平总书记赋予的“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的重大政治任务，始终涵养守正不渝、笃行不怠的精气神，始终保持敢拼会赢、真抓实干的奋斗姿态，始终锤炼滴水穿石、久久为功的改革韧劲，坚持闯新路、开新局，以体制机制变革推动医保领域各项工作取得突破性进展，我国医疗保障改革发展实践在原有的基础上取得了巨大成就，建立起了世界上最大的覆盖人数最多的全民基本医疗保障制度，让13亿多中国人的基本医疗需求和健康权益有了可靠的制度保障，中国人民“病有所医”的千年梦想逐步变成现实，交出了一份医保创新奋斗的时代答卷。

　　从中央决定组建国家医疗保障局起，我国新医保体制已运行了五个年头，当前，随着我国社会主要矛盾的转化，医保改革已迈入深水区，对照中国特色医疗保障制度建设目标与人民群众的期盼，医疗保障领域仍然存在不平衡不充分发展问题，医保工作正处于新的历史方位，医保改革发展正面临新的形势与挑战，这更加需要每一个医保领域从业者坚定信心、勇于改革，做好新时代医疗保障工作。本期《医疗保障制度的昨天、今天与明天》将向您介绍当前医保部门面临的形势与挑战，为您准确解读新时代赋予医疗保障领域的历史机遇。

　　一、新时代医疗保障的重要方位

　　一项事业的建设和改革始终与一个国家的基本国情、所处阶段息息相关，医疗保障体系的发展亦是如此。时代是出卷人，人民是阅卷人，医保部门是医疗保障领域的答卷人，而准确把握新时代医疗保障工作的历史方位，明晰医疗保障的作用定位，成为高分答卷的基础与前提。

　　一方面，医疗保障是重大的民生工程，是维护社会和谐稳定的重要压舱石。中央经济工作会议指出，要坚持稳中求进的总基调，要正确处理稳收入、保民生、促改革的关系，稳收入、保民生始终是促改革的前提和基础。历史经验告诉我们，越是经济形势复杂，越要关注和改善民生，越要加强社会保障和医疗保障建设。健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件。从这个层面上说，医疗保障是解决群众后顾之忧，提升群众健康水平的根本性制度安排，是解决群众因病致贫、因病返贫问题的重要保障，是实现社会稳定的重要压舱石，是构建社会和谐的重要减压阀。

　　另一方面，医疗保障是引导医药卫生事业高质量发展，推动形成强大国内市场的重要力量。推动供给侧结构性改革，实现高质量发展是当前经济工作的重中之重。由于集中了资源、基金、数据等多项优势，集中了价格、支付、招标采购等多项职能，医保已经成为医疗服务市场和医药产业发展十分有力的资源配置、宏观调控、创新驱动力量。在当好战略购买者，用好政策工具的情况下，就能对医药产业以及医疗行业的良性发展起到重要的推动作用。例如国家组织药品集中带量采购，既能推动仿制药提质升级，也能促进创新药快速发展。此外，医疗保障本身是医疗消费的重要支撑，还能提供稳定预期，让人民群众放心大胆地看病就医，不再背负疾病带来的经济负担，有意愿、有能力去追求其他的消费，而这种稳定预期所产生的社会信心和市场空间是无法估量的。

　　二、新时代医疗保障面临的新形势

　　当前，我国社会的主要矛盾已由人民日益增长的物质文化需要与落后的社会生产之间的矛盾，转变为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分发展之间的矛盾。同样，在医保领域，也出现了人民日益增长的健康保障需要与医疗保障体系不平衡不充分发展之间的矛盾。在这一矛盾下，从医保发展实际来看，当前医疗保障工作面临着新形势，主要体现在以下几个方面：

　　一是医疗需求无限性与基金支付有限性之间存在矛盾。近年来，人口结构的变化对医保工作提出了更高要求。一方面随着人口老龄化、患病率的上升，医疗需求快速增加，加之新技术新项目的应用，医疗费用呈现快速增长趋势；另一方面受群众缴费意愿下降，人口流出影响，基金收入增长乏力，但受医疗需求释放、医保药品和诊疗目录扩大等多重因素影响，医保基金支出快速上涨，医保基金支付能力难以完全满足群众日益增长的待遇保障诉求。

　　二是待遇保障公平适度与群众较高报销期望之间存在矛盾。医保基金的收入水平决定了医保待遇的保障水平，随着国家医疗保障待遇清单制度的实施，对基本医保“保基本”与公平适度提出了要求，但随着医疗需求的快速上涨，群众对报销期望也始终呈现上升态势，很难在群众普遍较高的医保待遇期望与基本医保公平适度要求这二者间找到平衡。

　　三是三医协同治理与目标利益导向之间存在矛盾。利益协调是深化“三医”联动改革最大难点，医保制度涉及待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等多方面，需要通盘考虑、统筹谋划、协同推进，离不开医疗、医药领域的协同，并需要通过定点医药机构这个载体实施。但“三医”所代表的三方领域涉及利益协调，不同的利益导向必然导致站位不同，协同合力目前并未完全发挥，例如医疗机构对医保政策的理解及医保基金的使用出发点更多基于医疗机构利益导向与治疗效果导向，对医保基金的合理管控及规范支出考虑不多，目标的差异性导致“三医”协同治理的作用发挥不够。 

　　四是现代化服务需求与医保治理能力之间存在矛盾。随着社会信息化技术的快速发展，群众对经办服务的便捷性提出了新的更高要求，面对管理需求与群众诉求，医保系统自身治理能力还存在短板，在管理精细化、服务便捷化、决策科学化等方面仍有一定差距，对于人工智能、大数据等信息化技术手段还不能完全适应与满足需要，人民群众的医保体验还有很大的改进空间，治理效能还需进一步提升。

　　五是违规行为多样性与监管手段体系之间存在矛盾。随着医疗市场的逐步放开，医疗机构逐利性凸显，医保违规行为更加专业化、多样化和隐匿化，但受制于医保业务专业性较强，涉及医学、药学、统计、会计等多个学科，需“懂行”才能查找出问题，医保监管领域医疗管理专业人才仍然缺乏，现代科技手段在监管方式上的应用不足，全流程监管还不健全，监管能力与监管需求之间仍难以完全实现匹配。

　　如前所述，在医保领域中出现的这些不平衡不充分的矛盾，是医保事业发展进程必然的产物与必经的过程，提示我们需要从健康中国、全面建成小康社会和人民日益增长的美好生活需要的角度，进一步研究并厘清医保改革发展中不平衡、不充分的矛盾与相关领域和环节的内在联系，从而找到解决主要矛盾的改革举措。

　　三、新时代医疗保障赋予的新机遇

　　从某种程度上讲，新时期医疗保障工作面临的形势与挑战，比制度创建之初更为复杂，但形势与挑战的背后，必然隐藏着时代赋予的新的历史机遇，需要我们去破解挑战，去赢得机遇。

　　尽管医保收入水平无法完全满足群众日益增长的医疗需要，但通过提高基金管理能力将有力提升基金支付质效，实现向管理要效益。医疗保险与养老保险不同，养老保险靠的是精算平衡，医疗保险重在管理，存在一定弹性空间，同样的人口结构和赡养比，相似的经济发展水平，管和不管不一样，管得好和管得差不一样，管得好的城市，医保效益就更好，基金结余就更多，支付能力就更强，能给予群众的医疗待遇保障就更多，群众也就比较满意。因此，医疗保障领域更需要在基金管理质效上下功夫，久久为功，日拱一卒，实现向管理要效益。

　　尽管基本医保保基本定位无法完全满足群众较高报销期望，但通过多层次医疗保障制度体系的完备构建将有力缩小与群众期待的差距，实现向机制要红利。待遇保障水平是群众最关心，也是医保领域最重要的环节，随着医疗费用的上涨，群众希望获得更好的报销水平，这是最真实、最迫切的呼声与希望，基本医保基本的功能定位决定了其限定在医保政策范围内按照尽力而为量力而行的原则报销，但围绕群众的报销期待，如何在多层次医疗保障制度体系构建上，补齐多层次医疗保障体系中除基本医保以外的保障短板，支持发展慈善救助、鼓励发展医疗互助和商业健康保险，发挥综合保障效能，将成为尽可能缩小群众报销期待的破题关键。

　　尽管各方利益导向无法完全实现改革目标一致，但通过机制改革创新将有力促进三医协同治理，实现向改革要活力。全面建立中国特色医疗保障制度，要在继承的基础上有所创新。尽管医保、医药、医疗所涉三方在利益导向上无法完全一致，但在医保工作实践中，理念、机制、方式、技术创新往往会引发巨大变革。比如，基于大数据的公立医院管理和按病种分值付费试点，通过分组历史数据、核定资源消耗等，推动实现三甲聚焦疑难杂症，基层解决普遍需求的目标，促进了医疗资源的合理配置，这也提醒我们，可以依托机制改革与创新，在医保支付方式与管理手段上加快提升医保治理，解放思想、主动创新，实现机制激励，引导目标趋同，促进三医协同治理。

　　尽管医保治理能力无法完全匹配公共服务需求，但通过持续改善服务质量将有力提升群众获得感，实现向服务要满意。群众的获得感既来自待遇保障水平，也来自服务质量。党中央、国务院对工作的要求越来越多集中在改善服务质量，提高公共服务便捷上。如何注重服务质量提升将成为医保部门赢得群众满意的关键，一方面通过加强基层医保经办服务队伍建设，统筹医保公共服务需求和服务能力配置，另一方面通过大力推动医保服务经办下沉，重点提升信息化和经办服务水平。致力于千方百计把服务流程设计得更方便、更人性化，尽量让群众少跑腿，让数据多跑路，为群众提供更加优质满意的服务，将有力提升群众对医保服务的体验感与满意度。

　　尽管医保稽核力量无法对多样化的骗保行为完全实现无死角覆盖，但通过更加公平智能的综合监管将有力提升监管质量和效能，实现向监管要规范。随着医保部门对定点机构协议管理水平持续提升，特别是对医保定点机构实行动态化管理要求，意味着定点医疗机构的公平准入、按规退出的机制已基本形成并全面实施，加之智能监控机制的日趋完善、信用管理体系的不断健全、综合监管机制的协同配合，特别是依托医药学医保知识库、规则库及人工智能的现代信息技术与医保大数据在监管工作上的应用，让对医保基金使用全环节、全流程、全场景监控成为可能，医保监管对于打击欺诈骗保、过度医疗等违规违法行为的震慑作用将进一步加强，从而有利于促进行业自我规范与约束，引导实现控制医疗费用成本、规范诊疗行为与基金使用的目的。

　　习近平总书记强调，比认识更重要的是决心，比方法更关键的是担当。尽管当前医疗保障领域面临着诸多矛盾与挑战，也正在以全新历史方位带来了新的历史机遇，对医疗保障治理能力提出了新的更高的要求。基于此，提醒各方要坚定信心，保持战略定力，转变发展理念，逐步从以增量为主转为更加关注存量、从被动买单转为主动作为、从碎片化转为给更加强调统一性，以有力举措，推动医疗保障工作实现历史性跨越，开启全面建设新时代中国特色社会保障体系的新征程。

    主要文献来源：

　　1.国家医保局党组书记、局长胡静林：凝神聚力 奋发有为 开创新时代医疗保障事业新篇章，胡静林，2019.01.10。

　　2.《解决主要矛盾 全面建成新时代中国特色医疗保障体系》，王东进， 《中国医疗保险》，2018.2.9

　　3、《以党的二十大精神为指引奋力谱写福建医保高质量发展新篇章》，林圣魁，2023.2.23

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　　7.江苏省医疗保险研究会胡大洋会长发言整理和改编（杨一整理）.新时期医保创新管理的挑战与着力点.《中国医疗保险》，2019-01-28;

　　8.基层医保监管的4大难题及5个解决办法，《中国医疗保险》，2020.04.23;

　　9.医保经办工作的成绩、困境和出路，《透视保险变革 》，2018.05.25;

　　10.我国智慧医保政策执行困境及推进策略《中国医院杂志》，2023.01.09;

　　11.论2020年医保的机遇和挑战：有法可依、应时而变、保障创新《中国医疗保险》，2020.06.08

　　12.国家医保局党组书记、局长胡静林：推动医疗保障高质量发展.学习时报”微信公号，2021.3.5

　　13.健全多层次医疗保障制度体系,《经济日报》，2021-09-30;

　　14.人民健康是社会文明进步的基础，法治时评，2021.03.08。