一、当事人基本情况

　　当事人：宁德人民医院（蕉城区医院）   

　　主体资格证照名称：事业单位法人证书

　　统一社会信用代码（注册号）：**************

　　住所：宁德市蕉城区八一五西路13号

　　法定代表人：左**（实际工作由吴*主持） 

　　联系电话：***********

　　联系地址：宁德市蕉城区八一五西路13号

　　宁德人民医院（蕉城区医院）是一家二级甲等综合性公立医疗机构。核定床位是350张，实际开放500张。设有神经内科/老年医学科、康复医学科、普通外科、儿科、新生儿科、心血管内科/内分泌科、呼吸与危重症医学科/感染科、肾内科、消化内科/肿瘤内科、重症医学科、泌尿外科、神经外科、骨科、妇科、产科、麻醉科、急诊科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、中医科等科室。

　　二、案件来源及调查经过

　　根据举报，2023年5月11日，本机关对当事人皮肤科进行现场核查。5月16日，本机关依法决定对当事人皮肤科涉嫌违法使用医疗保障基金立案调查。期间，对相关情形进行现场检查、补充取证、调查询问，对本案证据材料进行核查比对分析、详细研判，召开集体讨论会议，研究分析案件。

　　2023年8月28日，本机关依法向当事人送达了《行政处罚告知书》（宁医保罚告〔2023〕2号），告知当事人本机关拟作出的行政处罚内容和事实、理由、依据，以及其依法享有陈述、申辩和要求举行听证的权利。当事人在法定期限内未向本机关提出陈述、申辩意见和听证要求。

　　三、违法事实和证据

　　经查，当事人在2021年5月1日-2023年3月31日期间，存在超标准收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、重复收费、虚构医药服务项目等行为，造成医保基金损失。

　　（一）超标准收费——超标准收取“红光治疗”费用

　　根据《宁德市医疗机构医疗服务价格项目及市内各级公立医院医疗服务价格》（以下简称《服务价格》）规定，红光治疗的计价单位为每个部位，价格为25元/部位。经现场核查病历及询问医生，当事人皮肤科行“红光治疗”的仪器为多功能激光光电平台（型号：Derma），该医疗器械注册证适用范围为“主要适用于镇痛消炎、促进组织修复、促进毛发生长、刺激多种酶的活性和增加肌肤弹性及紧致；用于治疗过敏性皮炎、炎性痤疮、白斑病、白癜风和银屑病”，当事人皮肤科在诊疗时同时使用红光与蓝光，蓝光治疗时也按红光治疗收费。提取当事人皮肤科在2021年5月1日-2023年3月31日涉及该项目收费的数据，涉及53人（次）就诊（职工49人次+居民4人次），共收取786次费用。剔除每人（次）就诊按1个部位的合理收费后，当事人皮肤科共违规收费733次（786-53=733次）：职工就诊49人（次），共涉及该项目违规收费713次，医保范围内金额17825元（25×713=17825元），基金支出13341.25元（75+12881.25+105+280=13341.25元）。其中，在职职工就诊46人（次），违规收费692次，医保范围内金额17300元（25×692=17300元），2022年3月前报销比例60%，涉1人（次）就诊，违规收费5次，医保内金额125元（25×5=125元），基金支出75元（125×报销比例60%）；2022年3月起报销比例75%，涉45人（次）就诊，违规收费687次，医保内金额17175元（25×687=17175元），基金支出12881.25元（17175×报销比例75%=12881.25元）。退休职工就诊3人（次），2022年3月前报销比例60%，涉1人（次）就诊，违规收费7次，医保内金额175元（25×7=175元），基金支出105元；2022年3月起报销比例80%，涉2人（次）就诊，违规收费14次，医保内金额350元（25×14=350元），基金支出280元（350×80%=280元）。另有城乡居民4人（次）就诊，剔除每人（次）就诊按1个部位的合理收费后，违规收费20次，医保费用500元（125×4=500），城乡居民门诊基金支付每人（次）封顶50元，确定违规基金支出200元（50×4=200元）本项违规项目涉及医保范围内金额18325.00元（17825+500=18325元），造成医保基金损失13541.25元（13341.25+200=13541.25）。

　　（二）串换诊疗项目——行药物导入皮肤串换收取“射频电疗”费用

　　当事人皮肤科在行药物导入皮肤时，收取射频电疗费用，将医保不予支付的医疗服务项目串换成医保目录内的医疗服务项目等进行报销，纳入医疗保障基金结算，属于串换诊疗项目收费。依据《服务价格》，射频电疗价格为23元/次，自费20%。当事人在2021年5月1日-2023年3月31日期间，本违规项目共涉及56人（次），职工共涉及该项目1840次，医保范围内金额33856元（23×1840×80%＝33856元）；其中，在职职工39人（次），医保内金额27600元，基金支出20700元（27600×报销比例75%=20700元）；退休职工7人（次），医保内金额6256元，基金支出5004.8元（6256×报销比例80%=5004.8元）。城乡居民10人（次），医保范围内金额3128元。单次基金支付50元，计500元。本项目医保范围内金额36984元（33856+3128=36984元），造成基金损失26204.8元（20700+5004.8+500=26204.8元）。

　　（三）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算——超限定支付范围使用牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶

　　根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》，牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶（以下简称凝胶）的支付范围为：限Ⅱ度烧伤使用。经现场核查使用凝胶的病历，仅有4人（次）涉及Ⅱ度烧伤，其它病历均无烧伤相关诊断记录。提取当事人在2021年5月1日-2023年3月31日涉及该项目收费的数据，剔除Ⅱ度烧伤相关诊断，确认违规收费1523人（次），报销凝胶1782支。依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》，凝胶价格59.99元/支。当事人按自付比例30%收费的涉及496人（次），收费595支，确认医保范围内金额24984.65元（59.99×595×0.7=24985.83元，因四舍五入，当事人收费数据汇总金额为金额24984.65元）；当事人按自付比例为0收费的涉及1027人（次），收费1187支，当事人以48元收261人（次），以59.99元收657人（次），以96元收17人（次），以119.98元收65人（次），以144元收2人（次），以179.97元收13人（次），以192元收1人（次），以239.96元收5人（次），以240元收1人（次），以299.95元收4人（次），以359.94元收1人（次），累计各项，确认医保范围内金额67191.28元。本项目合计确认涉及医保范围内金额92175.93元（67191.28+24984.65=92175.93元），造成基金损失61686.57元。

　　上述违法情形合计造成医保基金损失101432.62元。

　　上述事实，主要证据有当事人的事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件、被委托人身份证复印件、法人委托证明及相关人员工作证明和身份证复印件、当事人在2021年5月1日-2023年3月31日期间医保结算数据、调查期间制作的被委托人及相关人员询问笔录、医保违规费用明细表等。

　　四、行政处罚的依据和决定  

　　当事人违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五规定，造成医保基金损失。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定和《福建省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量基准适用规定》，本机关作出如下行政处罚：

　　1.责令当事人改正本案所涉及的超标准收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为；

　　2.责令退回所造成的医疗保障基金损失101432.62元（拾万零壹仟肆佰叁拾贰元陆角贰分），处以造成基金损失101432.62元的1.25倍罚款，即126790.77元（壹拾贰万陆仟柒佰玖拾元柒角柒分）罚款。

　　五、行政处罚的履行方式和期限

　　1.依据《中华人民共和国行政处罚法》（以下简称《行政处罚法》）第六十七条第三款规定，当事人应当自收到本决定书之日起十五日内将造成的基金损失101432.62元（拾万零壹仟肆佰叁拾贰元陆角贰分）退回基金财政专户。其中，86846.02元（捌万陆仟捌佰肆拾陆元零贰分）缴至职工医保财政专户，账号：13200101040012498-0001，开户行：中国农业银行宁德分行营业部，户名：宁德市财政局；14586.60元（壹万肆仟伍佰捌拾陆元陆角）缴至城乡居民医保财政专户，账号：13200101040012498-0002，开户行：中国农业银行宁德分行营业部，户名：宁德市财政局。

　　2.依据《行政处罚法》第六十七条第三款规定，当事人应当自收到本决定书之日起十五日内凭本处罚决定书和《福建省政府非税收入缴款通知书》到银行对公窗口缴纳罚款。

　　根据《行政处罚法》第七十二条规定，当事人逾期不履行行政处罚决定的，本机关可以采取以下措施：（一）到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款；（二）申请人民法院强制执行。

　　六、救济途径和期限

　　当事人如对本行政处罚决定不服，可以在收到本行政处罚决定书之日起六十日内向宁德市人民政府申请行政复议；或自收到本行政处罚决定书之日起六个月内，依法向人民法院提起行政诉讼。行政复议和行政诉讼期间，行政处罚不停止执行。

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2023年9月7日