宁医保〔2022〕93号

市医保中心，各县（市、区）医保局,各医共体总医院：

　　现将《宁德市紧密型县域医共体医保基金总额打包支付实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　麻将胡了2游戏入口

　　2022年11月10日

　　宁德市紧密型县域医共体

　　医保基金总额打包实施方案

    为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医保障制度改革意见》《中共福建省委、福建省人民政府关于进一步深化医药卫生体制改革的意见》《中共宁德市委办公室 宁德市人民政府办公室关于印发宁德市推进医疗联合体建设和发展实施方案的通知》(宁委办发〔2018〕14号）等文件精神，进一步深化我市医保支付方式改革，在总结我市紧密型县域医共体医保打包支付实践经验基础上，结合我市列入国家DIP付费改革试点实际，经研究，制定本实施方案。

　　一、指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，把人民健康放在优先发展的战略地位，以组建紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）为载体，以实施医保支付方式改革为切入点，进一步深化医药卫生体制改革，促使医共体各成员单位形成利益共同体，提高医保基金使用效率，推动医保制度可持续发展，切实保障广大参保群众基本医疗权益，促进健康宁德战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

　　二、总体要求

　　按照以收定支、收支平衡、合理使用、安全可控原则，将县域内可用职工医保基金、城乡居民医保基金整体打包给县级总医院，实行“总额包干、结余留用、合理超支分担”，以当年全市医保基金总额预算为基础，合理确定医共体医保基金总额打包额度。通过医保基金支付的纽带与调节作用，促进医疗服务模式转变、优质医疗资源下沉，推动分级诊疗制度落实，增强县域医共体整体发展活力。

　　三、实施范围

　　在已组建县级医共体且总医院进入实质运行的县域实施医保基金总额打包支付。医共体医保基金打包支付的实施范围包括医共体县域内所有参保人员（含异地安置参保人员）。县域内未纳入医共体的定点医疗机构不列入总额打包支付范围，原有医保支付结算方式不变。

　　四、实施内容

　　（一）医共体医保基金总额打包范围

　　医保基金打包范围包括医共体内的职工医保统筹基金（不含个账）、城乡居民医保统筹基金，原则上涵盖县域内职工医保、城乡居民医保参保人员普通门诊、门诊特殊病种、住院医疗及转县域外就医医保基金结算。职工、城乡居民年度大病保险、纳入DIP结算部分的基金及因流行疾病、自然灾害等突发性公共卫生救治发生的医疗费用，不纳入医共体总额打包支付。县域内存在有多个医共体或为市级三甲医院所在地等特殊情形的，打包范围可根据实际情况进行合理调整。

　　（二）医共体打包医保基金的核定

　　1.分险种测算医共体年度打包总额。在实行医保基金区域点数法（DIP）总额预算管理的基础上，对各医共体分别区分职工医保、城乡居民医保进行医保基金总额打包。原则上以各县域医共体纳入医共体打包范围的上年度医保基金总额乘上一定幅度增长率作为新一年度各县域医共体医保基金打包总额，增长率的设定与测算当年度DIP区域总额预算时所用增长率数值一致，具体测算由市医保中心根据我市医保基金运行实际情况科学确定。

　　2.特殊情形下的打包总额调整。如因疫情等不可抗拒因素造成当年基金实际支出明显低于往年基金支出的年份，在次年结算时，按如下方式对当年医共体基金打包总额进行合理调整：如各医共体当年医保基金支出实际发生额达到打包总额的90%以上的，当年该县域医共体打包总额维持不变，如医共体当年医保基金支出实际发生额小于打包额90%的，按该医共体实际基金发生额的110%调整确定当年该县域医共体打包总额，剩余部分返还统筹基金。

　　3.市医保中心应当根据医共体医保总额打包有关规定合理测算，于完成上年度医保基金结算的次月（一般不迟于6月）研究提出当年度医共体医保基金总额打包测算方案，经报请麻将胡了2游戏入口研究同意后予以实施。

　　（三）实行打包基金按月预拨、年终结算

　　医共体内各成员单位的医保基金由医保经办机构直接向医共体总医院拨付，其他医疗机构仍按现行做法与经办机构直接结算。医保经办机构从各医共体打包总额中预留3%作为年度考核金使用，并按医共体年度打包总额扣除预留年度考核金后的剩余部分按月均分进行预付，年终统一结算，多还少补，稽核违规款项当次据实追回。为减轻医共体垫资负担，医保经办机构应预拨各医共体不少于一个月的周转金。

　　（四）严格落实“总额包干、结余留用、合理超支分担”

　　1.非疫情等特殊情形下，医共体年度打包范围内实际发生的统筹基金支出总额低于年度打包总额并全面完成规定服务量和各项考核要求的，年终结算后医保打包基金结余部分为医共体结余留用资金。落实“两个允许”，医共体结余留用资金按规定提取各项基金后主要用于医共体内人员薪酬或奖励。

　　2.医共体年度打包范围内实际发生的统筹基金支出总额超过医共体年度打包总额的，超过部分原则上由医共体自行承担，对确因合理超支部分，由医保经办机构、医共体双方共同分析，理清职责，协商确定合理超支的金额和分担比例。涉及因医保待遇政策实施调整导致当年医保基金增加支出的，由各医共体向医保经办机构提出追加申请，医保经办机构按照政策调整实际增加基金支出经核算确认后，在次年结算时对政策调整出台当年的医共体医保总额打包基金予以追加。后续年度按照本文所述打包基金核定规则计算，同一政策不再单独追加。因重大疫情等紧急情况发生的医疗救治费用，按相关政策执行。

　　（五）完善医共体基金打包考核机制

　　结合我市实际，为避免重复考核，原则上以县域医共体核心医院当年度DIP考核分数作为所在县域当年度医共体医保基金总额打包考核结果，与医共体医保打包基金结算挂钩，DIP考核分数在85分（含）以上的，年度考核金全额拨付；70分（含）-85分的，按80%拨付年度考核金；60分（含）-70分的，按50%拨付年度考核金，60分以下的，年度考核金不予拨付。

　　五、保障措施

　　（一）加强部门联动。要坚持党的领导，发挥好党领导一切的统领作用。各单位要加强合作，形成合力，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性。要主动发挥职能作用，贯彻推进落实，确保上下联动，构建一体化管理模式，完善政策措施，推动县域医共体建设稳步发展。

　　（二）加强责任落实。医保经办机构要动态监测医共体医疗费用、转外就医、基金运行等情况，设置预警阈值并开展数据分析，及时向医共体反馈信息及加强业务指导。各医共体要切实增强主体责任意识，对打包基金合理使用、安全运行负总责，要建立健全院内医保管理机制，制定医共体医保打包基金内部分配管理办法，加强医疗费用管控，提高全员成本意识，在满足基本医疗质量与安全前提下，做到合理诊疗、合理检查、合理用药。

　　（三）加强协议管理。县级医保部门要进一步加强医共体协议管理和监督，完善医保定点协议中有关规范诊疗服务行为与院内医保基金使用条款，将医保基金日常监管和专项治理工作相结合，重点监督推诿病人、服务质量下降以及转移医疗费用损害参保人利益等行为，既要防止过度治疗，又要防止治疗不足，既要防止无序转外就医，又要防止过度留治，促进医保基金合理使用。

　　（四）加强宣传引导。市、县两级医保经办机构要不断加强医共体医保政策宣传引导和医保业务培训，确保医共体区域内参保人知晓医保政策、医务人员熟知各项医保业务流程。卫健部门要督促各定点医疗机构主动发挥医改政策宣传主阵地作用，积极营造改革氛围，充分调动各方特别是基层医护人员、村医参与医共体改革的积极性、主动性和创造性，形成工作合力，确保改革顺利推进。

　　本方案自印发之日起施行，有效期10年，由麻将胡了2游戏入口负责解释。