承诺书

本单位郑重承诺：本单位所有参加城镇职工基本医疗保险、生育保险参保人员（含退休人员）缴费基数均如实申报。如所报数据不实，本单位愿承担由此引发的一切法律责任。

法人代表签字（盖章）：

承诺单位公章：

承诺时间：     年     月     日

   说明：本《承诺书》一式两份，经用人单位盖章、法人代表签字（盖章）后，用人单位和医保经办机构各留存一份。