申请单位

（盖章）

营业执照

许可证号

保险经营

许可证号

法定代表人

（主要责任人）

身份证号

宁德市分支机构营业地址

联系人

电话

开户银行

账号

序号

申报保险

产品名称

产品简介

保监会审

批时间

近三年来未受监管部门重大处罚承诺

                           年    月     日

市医管中心

基金征缴科

意见

                            年    月     日

市医管中心

意见

                            年    月     日

麻将胡了2游戏入口

意见

                             年    月     日