基本医疗保险、生育保险参保人员登记表-空表
单位全称： 单位医疗保险号：
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身份证号码
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姓 名
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户 口 性 质
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□城填 □农村
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姓名(拼音)
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参加工作时间
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年 月 日
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民 族
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批准退休时间
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年 月 日
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性 别
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□男 □女
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连续工龄
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年零 个月
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出生日期
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年 月 日
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参保时间
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年 月 日
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人员分类
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□在职人员 □退休（退职）人员 □下岗职工 □其他
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□外来工、农民工
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□医疗保健人员 □非医疗保健人员
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通讯地址
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邮政编码
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联系电话
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个人月工资、养老金（退休金）金额（元）
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女 职 工
婚育情况
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□已婚 □未婚
□已生育 □未生育
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参保前医疗
保障类型
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□公费医疗 □劳保医疗
□自 费 □其 他
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已参加的社
会保险项目
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□养老保险 □失业保险
□工伤保险 □生育保险
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参 保 人
签字（盖章）
年 月 日
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用人单位
签字（盖章）
年 月 日
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医疗保险经办机构
签字（盖章）
年 月 日
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填写说明：
1、经办人员须正楷书写，身份证号码是确认参保人的唯一标识，要认真填写，不得有错。
2、连续工龄按劳动保障部门或人事部门认定的年限为准。
3、下岗职工指国有、集体企业已进再就业服务中心的人员。
4、外来工系指办理了《暂住证》、《务工证》的人员，农民工指本地农民工。
5、医疗保健人员是指根据省保健委的有关规定，经同级人事行政部门确认的享受医疗保健待遇的人员。
6、月工资指参保人员按本年度上月的工资总额，要严格按照1990年1月1日国家统计局第1号令发布的《关于工资总额组成的规定》来填报，不得瞒报、少报。退休金（养老金）金额以社会保险机构发放额或人事部门规定标准为准。
7、本表一式两份，一份交医管中心，一份用人单位留底。
基本医疗保险、生育保险参保人员登记表
-（样本）
单位全称： 宁德市******公司 单位医疗保险号： **********
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身份证号码
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姓 名
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张 小 明
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户 口 性 质
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  □城填 □农村
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姓名(拼音)
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Zhang xiao ming
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参加工作时间
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* 年* 月 * 日
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民 族
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汉 族
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批准退休时间
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年 月 日
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性 别
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  □男 □女
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连续工龄
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年零 个月
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出生日期
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*年*月*日
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参保时间
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年 月 日
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人员分类
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  □在职人员 □退休（退职）人员 □下岗职工 □其他
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□外来工、农民工
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□医疗保健人员 □非医疗保健人员
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通讯地址
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福建省宁德市蕉城区******
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邮政编码
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352100
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联系电话
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13*********
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个人月工资、养老金（退休金）金额（元）
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***
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女 职 工
婚育情况
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□已婚 □未婚
□已生育 □未生育
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参保前医疗
保障类型
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□公费医疗 □劳保医疗
□自 费 □其 他
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已参加的社
会保险项目
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□养老保险 □失业保险
□工伤保险 □生育保险
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参 保 人
签字（盖章）
* 年 * 月 * 日
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用人单位
签字（盖章）
* 年 * 月 * 日
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医疗保险经办机构
签字（盖章）
* 年 * 月 * 日
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填写说明：
1、经办人员须正楷书写，身份证号码是确认参保人的唯一标识，要认真填写，不得有错。
2、连续工龄按劳动保障部门或人事部门认定的年限为准。
3、下岗职工指国有、集体企业已进再就业服务中心的人员。
4、外来工系指办理了《暂住证》、《务工证》的人员，农民工指本地农民工。
5、医疗保健人员是指根据省保健委的有关规定，经同级人事行政部门确认的享受医疗保健待遇的人员。
6、月工资指参保人员按本年度上月的工资总额，要严格按照1990年1月1日国家统计局第1号令发布的《关于工资总额组成的规定》来填报，不得瞒报、少报。退休金（养老金）金额以社会保险机构发放额或人事部门规定标准为准。
7、本表一式两份，一份交医管中心，一份用人单位留底。
基本医疗保险、生育保险参保人员登记表（空表及样表）.doc
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