福建省宁德市生育保险待遇结算申报受理单

单位名称（公章）：

姓    名

性别

身份证号

生育/计生手术日期

单位性质

财政核拨机关事业单位 □      财政核补及其他机关事业单位 □       企业 □

报销类型

生育医疗费用 □          生育津贴 □      男职工未就业配偶生育医疗费用 □          计划生育手术医疗费用  □   计划生育手术津贴 □        其他  □

生育类别

正常产 □       难产 □       剖宫产 □       多胞胎生育 □       其它□   

怀孕4个月内流产 □      怀孕4—7个月内流产 □       怀孕满7个月流产 □    

计划生育手术类别

放置宫内节育器 □         输卵管结扎 □          输精管结扎 □    其它 □

摘取宫内节育器 □         输卵管复通术 □        输精管复通术 □          

配偶姓名

配偶

身份证号

结婚日期

结婚证号

胎    次

    生育服务证号

 (婚育节育证明编号)

出生证号

胎 儿 数

单位对公账号户名

开户银行

账号

生育医疗费用（单位：元）

就诊医院（门诊）

就诊医院（住院）

门诊发票张数

门诊发票金额

住院发票张数

住院发票金额

受理材料

本人身份证复印件□    结婚证复印件□    生育服务证复印件/计生证明□   出生证复印件 □                   

住院发票 □       住院费用汇总清单 □      出院小结复印件 □      长短期医嘱复印件 □

门诊发票 □       门诊费用明细清单 □      门诊病历（产检手册）复印件 □           

男职工未就业配偶：配偶身份证复印件 □      配偶未就业及未参加城乡居民医保证明 □    

财政核拨机关事业单位：单位证明 □

备注

填表说明：本表一式二份,医管经办机构（白联）、参保人（红联）。     咨询电话：

申请人或代办人：                              受理人：

联系电话：                                    受理日期：