编者按：医疗保障是减轻群众就医负担，增进民生福祉，维护社会和谐稳定的重大制度安排。建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医保体系，不断增强群众获得感、幸福感、安全感是医疗保障工作的目标与追求。近年来，麻将胡了2游戏入口始终坚持党对医保工作的领导，从维护人民生命安全和身体健康的角度出发，按照“尽力而为、量力而行”原则，科学合理确定基本医保待遇保障范围和标准，在保障基金安全可持续的范围内，不断提高基本医保待遇水平。在医保待遇日益完善的同时，为了让广大群众更加深入地了解医保政策，提高医保服务的透明度和便捷性，麻将胡了2游戏入口聚焦群众关心的医保报销相关政策，于近期推出有关医疗保障待遇政策的一系列政策解读文章，旨在通过政策解读、案例分析、就医指导等多种形式，向公众普及医疗保障待遇有关知识，解答医保疑问，共同构建和谐温馨的医保环境。

　　在“医保政策系列解读二”中，我们就医保的‘名义’报销比例与‘实际’报销比例进行了对比。那么，实践中大家发现“实际”报销比例往往低于政策规定的“名义”报销比例，这是为什么呢？今天我们就给大家做个介绍：

　　其实，影响医保实际报销比例的原因是多方面的，与参保险种、就医医院等级、医生诊疗行为、所患疾病程度、就医地不同、个人就医需求等因素息息相关。

　　第一，取决于参保险种。我国的基本医疗保险制度分为职工医保和城乡居民医保， 职工医保和城乡居民医保是实行分类保障的，待遇与缴费挂钩。由于两个险种在参保和筹资上有差别，职工医保年均缴费要几千元，城乡居民医保年人均缴费只有几百元，因此报销待遇不同。在就诊的医疗机构等级相同的情况下，报销的比例也不同，职工医保的报销比例要高于城乡居民医保。以我市为例：2024年度，城镇职工医保缴费基数不低于4433元，在宁德市医院住院报销比例为90%；城乡居民医保参保人员个人缴费380元，在宁德市医院住院报销比例为65%。对此，大家要正确认识，理性对待。

　　第二，取决于就医医疗机构等级。为方便群众就近就医，促进分级诊疗制度落实，国家鼓励患者小病在基层医院看，大病再去大医院看。医保部门为了对患者起到引导作用，在基层医院报销比例比在大医院高，有些地方基层医院的起付线也设置得比在大医院更低。因此，同样类型的参保人在不同等级的医疗机构里产生的医疗费用，报销比例会不同。以我市为例：职工医保在职人员住院起付线为三级医院500元/二级医院400元/一级医院50元；报销比例为市内三级医院90%/二级医院91%/一级医院92%。居民医保住院起付线为市级医院500元/县级医院400元/乡镇级医院50元，市级中医院400元/县级中医院300元；报销比例为市内市级医院65%/县级医院83%/乡镇级医院90%，市级中医院67%/县级中医院85%。因此，大家根据实际需求合理选择就诊医院，才能更好地享受医保待遇。

　　第三，取决于医生诊疗行为。国家、省医保待遇清单制度明确规定符合基本医保药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目(三个目录)的医疗费用按照规定从基本医保基金中支付。医保目录外的费用医保基金不予支付。医保药品目录还分“甲类”和“乙类”，甲类药品可全额纳入报销范围，按规定比例报销；乙类药品先按比例(各地不同，我市为10%-30%不等)扣除一定的个人自付费用后，余下费用再纳入报销范围，按规定比例报销。医生在诊疗过程中，若多使用目录内报销比例高的药品或耗材等，就可能提高实际报销比例；反之，将拉低实际报销比例。例：本市在职职工小张在三级医院住院治疗，共花费10万元，其中甲类费用5万元，乙类费用4万元（假设自付比例为10%），医保目录外费用1万元（不可报销费用），医保规定报销比例为90%，起付线500元。

　　医保报销金额为：

　　〔50000+40000×（1-10%）-500〕×90%=76950元

　　个人支付金额为：

　　100000-76950=23050元

　　实际报销比例为：77%（76950/100000×100%）左右，

　　小张的医疗费用中乙类用药与目录外费用占了总费用的一半，因此实际报销比例比政策规定的90%低一些。

　　第四，取决于患病严重程度。医疗保障制度的出发点是缓解群众看病就医医疗费用负担，群众患小病首先由基本医保报销，当医疗费用超过基本医保封顶线后，就进入大病保险报销，部分困难群体还可纳入医疗救助报销。基本医保作为基础保障设置起付线，大病保险是在基本医保基础上的叠加保障，医疗救助是对经基本医保、大病保险后个人自付部分进行保障，因此就会出现小病（医疗总费用低）患者实际报销比例（报销总金额/医疗总费用×100%）略低，而大病（医疗总费用高）患者，特别是享受基本医保、大病保险、医疗救助三重保障的患者的实际报销比例高于小病患者。但也不乏存在因大病患者需要获得良好的治疗效果，而多使用乙类及自费药品，造成实际报销比例低的情况。

　　第五，取决于就医地域。全国各地的医保“三个目录”存在差异。异地就医执行的是就医地医保“三个目录”，就是说，异地就医哪些能报销，哪些不能报销，都是按照就医地药品目录为标准。而医保统筹起付标准、报销比例和最高支付限额等执行参保地政策，也就是说，异地就医能报多少钱、起付线多少、报销比例多少、最高报销额度为多少……这些都是按照参保地的标准来执行，因此可能拉低实际报销比例。另外，我市群众异地就医多前往经济发达地区，省内主要为福州市、厦门市等，省外主要为浙江省、上海市、广东省、江苏省等，经济发达地区医院的医疗水平和用药习惯，有可能在提升治疗效果的同时增加群众的经济负担，直接拉低实际报销比例。

　　第六，取决于个人就医需求。群众在就医过程中，因个人对医疗效果及就医品质的追求不同，使用了目录外药品、耗材和非必需的医疗服务设施花费，医保基金无法给予报销。如：VIP病床费、美容项目、整容项目等不在诊疗项目目录内不能报销；因特殊需要使用的急救车、住院陪护费、洗理费和交通费等也不能报销。这些医疗附加费用大家经常也纳入医疗总支出计算，间接拉低了实际报销比例。